PATVIRTINTA

UAB „Vaisingumo centras“

Direktorės

2016-12-20 įsakymu Nr. 16-06

PACIENTO SUTIKIMAS

IN VITRO FERTILIZACIJAI (IVF)

GAMETŲ INTRAFALOPINIAM PATALPINIMUI (GIFT)

ZIGOTŲ INTRAFALOPINIAM PATALPINIMUI (ZIFT)

EMBRIONO PATALPINIMUI (EP)

Vilnius, 20___  ____________________ mėn. _____ diena

Aš, .........................................................................................................................................................,

pacientės vardas, pavardė

gyvenanti ................................................................................................................................................                

ir sutuoktinis (partneris),..........................................................................................................................                

                                                                           vardas, pavardė

sutinkame, kad būtų atliktos apvaisinimui reikalingos procedūros. Sutikimo forma turi du priedus.

Su UAB „Vaisingumo Centras“ Vidaus tvarko taisyklėmis susipažinome.

Mes esme informuoti ir sutinkame, kad:

1.      Pagalbinio apvaisinimo procedūra apima pasiruošimą kiaušialąsčių paėmimo procedūrai, kiaušialąsčių paėmimo procedūrą, kiaušialąsčių apvaisinimą laboratorijoje, apvaisintų kiaušialąsčių auginimą, embrionų perkelimą į gimdą, embrionų užšaldymą pagal poreikį.

2.      Bendrai žinoma medicinos praktikoje pagalbinio apvaisinimo sėkmės tikimybė (tikimybė nėštumo ir tikimybė išnešioti ir pagimdyti gyvą kūdikį) 30-40%.

3.      Vaisingumo centre pagalbinio apvaisinimo sėkmės tikimybė (tikimybė nėštumo ir tikimybė išnešioti ir pagimdyti gyvą kūdikį) - 45%

4.      Pagalbinio apvaisinimo nauda- nevaisingumo gydymas.

5.      Sutinkame, kad mūsų duomenys būtų atskleisti sutuoktiniui (partneriui).

PASIRUOŠIMAS KIAUŠIALĄSČIŲ PAĖMIMO PROCEDŪRAI

6.      Prieš kiaušialąsčių paėmimo procedūrą Pacientė privalo atlikti tyrimus dėl šių ligų:

a.       Sifilis RPR, TPH;

b.      AIDS;

c.       Hepatitas B;

d.      Hepatitas C.

7.      Paslaugos  teikiamos tik tuo atveju, jeigu Pacientė neserga aukščiau nurodytomis  ligomis arba nėra šių ligų nešiotoja. Tyrimai turi būti atlikti ne vėliau kaip prieš vieną mėnesį iki procedūros.

8.      Pacientė yra informuota, kad pasiruošimui kiaušialąsčių paėmimo procedūrai reikės  naudoti hormonus ir / ar kitus vaistus.

9.      Pacientė žino ir sutinka, kad gali tekti ateiti atlikti  echoskopiją  tiksliai tada, kada nurodo gydytojas.

10.  Pacientė yra informuota apie kiaušialąsčių paėmimo procedūros eigą, sutinka būti paruošta kiaušialąsčių paėmimo procedūrai.

11.  Pacientai informuoti ir sutinka, kad neįmanoma garantuoti, jog folikulai cikle vystysis ir kad kartais ciklas turi būti sustabdytas prieš kiaušialąsčių paėmimą.

12.  Pacientai yra informuoti apie hiperstimuliacijos ir kitų, susijusių su procedūra, komplikacijų riziką.

13.  Pacientams buvo suteikta galimybė dalyvauti pageidaujamoje konsultacijoje.

14.  Pacientai informavo gydytoją apie savo sveikatos būklę, alergines reakcijas, vartojamus šiuo metu vaistus.

15.   Pacientai informuoti apie galimas psichologines pasekmes (stresas, baimė), nesėkmės atveju.

16.   Pacientai informuoti apie alternatyvius pagalbinio apvaisinimo gydymo metodus ir kitas alternatyvas (įsivaikinimas, globa).

GAUTŲ KIAUŠIALĄSČIŲ APVAISINIMAS LABORATORIJOJE

17.  Pacientės kiaušialąstės su partnerio (sutuoktinio) spermatozidais sujungiamos labaratorijoje pagal Klinikos patvirtintas  metodikas.

18.  Pacientai supranta,  kad pagalbinio apvaisinimo rezultate gali būti gautas daugiau nei vienas potencialiai gyvybingas embrionas.

19.  Pacientai aptarė ir prisiima riziką, susijusią su daugiavaisiu nėštumu.

20.  Gauti embrionai auginami iki tol, kol bus paruošti patalpinimui.

21.  Pacientai pageidauja, kad būtų  sukurti : (tinkama pabraukti)

-ne daugiau trijų embrionų.

-daugiau negu tris, pagal galimybes.

22.  Pacientai pageidauja, kad į gimdą ar kiaušintakius būtų patalpinti: (tinkama pabraukti)

-1 embrionas.

-2 embrionai.

-3 embrionai.

23.  Pacientai supranta, kad pagal LR įsakymą 2016 m. gruodžio 23 d. Nr. V-1468 XII str, visi kiti gyvybingi embrionai turi būti užšaldyti ir laikomi jų pačių kaštais.

24.  Konsultacijos metu aptariama apie gautų embrionų būklę, kiekį, patalpinimo laiką ir užšaldymą.

25.  Pacientai informuoti, kad vienu metu į moters organizmą perkeliamų embrionų skaičius negali viršyti trijų.

26.  Esant tinkamoms aplinkybėms ir porai nusprendus, embrionai auginami iki blastocistos stadijos.

27.  Pacientai supranta, kad nėra 100% garantijos, kad šios procedūros rezultatas bus nėštumas, net jei kiaušialąstė būtų gauta, apvaisinta ir embrionai patalpinti.

28.  Pacientai supranta, kad jei nėštumas vystysis, tai išlieka persileidimo ir negimdiminio nėštumo rizika bei, kaip ir natūralaus pastojimo atveju, - vaisiaus apsigimimo rizika.

29.  Pacientai patvirtina, kad sutikimą duoda laisva valia.

SUTIKIMO FORMOS ĮSIGALIOJIMO IR NUTRAUKIMO SĄLYGOS

30.  Sutikimo forma pasirašoma ne vėliau, negu septynios dienos iki pagalbinio apvaisinimo paslaugos teikimo pradžios.

31.  Sutikimą dėl pagalbinio apvaisinimo galima atšaukti ne vėliau, kaip vieną dieną iki kiaušialąsčių apvaisinimo.

Pacientė          

                   &nbs